Liek na výnimku je poslednou nádejou, keď zlyhajú všetky dostupné možnosti

Niekedy nastavená liečba pacientovi natoľko sedí, že ju nemusí meniť aj veľmi dlhé obdobie. Inokedy sa pri hľadaní ideálnej liečby vyčerpajú všetky dostupné možnosti hradené zo zdravotného poistenia, a vtedy prichádza do úvahy práve liek na výnimku. Viete, čo to liek na výnimku je, a ako oň požiadať?

Najmä pri ťažkých ochoreniach, či pri zlyhávajúcej liečbe, sú pacienti ochotní skúsiť čokoľvek. Často by pre nich mohli byť riešením veľmi drahé inovatívne lieky, ktoré sa však nedostali na zoznam kategorizovaných liekov, teda liekov čiastočne alebo úplne hradených zo zdravotného poistenia. Jedným z dôvodov môže byť práve ich cena. Jednoducho povedané, cena lieku nie je úmerná zlepšeniu zdravotného stavu pacienta v porovnaní s iným preplácaným liekom.

Druhým dôvodom, prečo sa liek nedostane na zoznam liekov preplácaných z verejného zdravotného poistenia, môže byť rozhodnutie výrobcov liekov o vstup do kategorizačného procesu proste nepožiadať. Nemusia tak splniť jeho zložité podmienky, a ani upraviť cenu lieku. Lieky kategorizované u nás nemôžu totiž stáť viac ako priemer troch najnižších cien v krajinách EÚ.

Lieky na výnimku nie sú bežné lieky, ale zväčša finančne náročné lieky na liečbu onkologických, neurologických, kardiovaskulárnych či zriedkavých ochorení.

Liek na výnimku môže byť poslednou nádejou

Tam, kde boli vyčerpané všetky dostupné možnosti štandardnej liečby, sa lekár po dohode s pacientom obracia k tzv. lieku na výnimku. Jedná sa o individuálne povolenie uhradiť liek nad rámec kategorizačného zoznamu, ktoré pre konkrétny prípad udelí príslušná zdravotná poisťovňa. Liek na výnimku v tomto prípade musí byť pre pacienta jediná vhodná možnosť liečby – lekár očakáva, že takýto liek zabezpečí pacientovi najefektívnejšiu liečbu a maximálne možné zlepšenie zdravotného stavu, predĺženie či skvalitnenie jeho života.

Zdravotné poisťovne dostali v minulom roku viac ako 10 000 žiadostí o úhradu lieku na výnimku.

Žiadosti o výnimku sa posudzujú individuálne

O predpísaní lieku na výnimku nerozhoduje len ošetrujúci lekár, teda poskytovateľ zdravotnej starostlivosti – je nutné najprv požiadať o súhlas príslušnú zdravotnú poisťovňu. O jej udelenie nemôže požiadať priamo pacient, musí tak urobiť len ošetrujúci lekár, a to prostredníctvom špeciálneho formulára konkrétnej zdravotnej poisťovne. Spravidla musí podrobne popísať doterajšiu liečbu a jej výsledky a dostatočne vyargumentovať, prečo je liek na výnimku pre pacienta jedinou vhodnou možnosťou liečby.

9 z 10 pacientov schváli zdravotná poisťovňa liek na výnimku.

Poisťovňa verzus pacient

Zákon hovorí, že zdravotná poisťovňa môže, ale aj nemusí pacientovi schváliť liek na výnimku. Spravidla sa však snaží žiadostiam vyhovieť, pokiaľ sú opodstatnené a prinášajú pacientom želaný efekt. Žiadosť o udelenie výnimky podanej ošetrujúcim lekárom prehodnocuje revízny lekár, resp. odborná komisia. Zdravotná poisťovňa potrebuje neraz v takomto prípade preveriť aj tzv. inklúzne a exklúzne kritéria, zjednodušene možno povedať zdravotné parametre, ktoré musí pacient spĺňať na to, aby mohol dostať danú liečbu, a tiež sa dohodnúť s výrobcom na cene. To je dôvodom, prečo poisťovňa potrebuje viac času na rozhodnutie, či liek schváli. Spravidla však stanovisko zasielajú písomne do 30 dní od prijatia žiadosti. Voči zamietnutiu lieku na výnimku je možné opätovne sa odvolať.

Prirodzene očakávame, že keď celý život platíme odvody do zdravotného poistenia, štát sa o nás na oplátku v prípade vážneho ochorenia postará. Ani v najbohatších krajinách však takýto systém nefunguje, a teda nie každý pacient sa dostane k drahej liečbe. „Kým na Slovensku pripadá na obyvateľa zhruba 1 100 eur zdrojov v zdravotníctve, vo Švajčiarsku je to okolo 9 tisíc eur,“ uvádza INESS v Indexe Zdravie za peniaze. Tieto financie pritom neslúžia len na pokrytie výdavkov spojených so zabezpečením liekov, ale všetkého, čo zdravotníctvo obnáša – personálne, technické zabezpečenie nemocníc, sanitky, zdravotné výkony a podobne.

V čom tkvie problém s predpisovaním lieku na výnimku?

Hoci zdravotné poisťovne vyhovejú až 86 % žiadostí, lieky na výnimku sú dlhodobo šedou zónou systému verejného zdravotníctva, pretože:

Neexistujú zákonom dané jasné, a najmä jednotné pravidlá na prehodnocovanie žiadostí – každá zdravotná poisťovňa postupuje podľa vlastných interných pravidiel.
Neexistuje zákonom daný časový rámec, v rámci ktorého by mala zdravotná poisťovňa rozhodnúť – spravidla majú zdravotné poisťovne snahu vybaviť žiadosti do 30 dní.
Nie je jasné, ako má prebiehať opätovné prehodnocovanie žiadosti – žiadosť opäť prehodnocuje zdravotná poisťovňa, a to podľa svojich interných pravidiel.
Ak zdravotná poisťovňa výnimku pacientovi schváli, nie je povinná mu liek preplatiť v plnej sume požadovanej výrobcom – pacientovi môže vzniknúť povinnosť uhradiť doplatok za daný liek.
Neexistuje špeciálne vyčlenený balík peňazí, z ktorého by zdravotná poisťovňa mala hradiť lieky na výnimku – vzhľadom na to, že sa jedná o veľmi drahé lieky, zdravotná poisťovňa nemusí mať dostatok prostriedkov na ich preplatenie.

V roku 2018 schválili zdravotné poisťovne výnimky na lieky vo výške viac ako 41 miliónov eur, čo bolo dokonca o 2 milióny eur viac ako v roku 2017.

Zdravotné poisťovne upozorňujú na to, že počet žiadostí o výnimky na Slovensku naďalej stúpa a bez systémového riešenia a zavedenia plošných pravidiel, je pacient nechávaný v neistote. Hoci sa ministerstvo zdravotníctva o zásadnú novelu zákona už v minulosti pokúšalo, žiadosti o výnimku, a s nimi spojené problémy, sú aj naďalej bežnou praxou. Vyriešiť danú situáciu by mohlo prijatie zákona, ktorý by proces udeľovania výnimiek spravil transparentným, alebo by povinnosť žiadať o výnimku odstránil úplne.

Zdroje:
https://ec.europa.eu/info/sites/info/files/2019-european-semester-stability-programme-slovakia-annex_sk.pdf?fbclid=IwAR1GMD2NUVEsfnD0Bk3VPs3mSYE_i4IVT05WuHFMXkYmf3wDKUMq8lge1fU#page=21&zoom=100,0,112
https://economics.sk/ekonomika/zdravotnictvo/zdravotne-poistovne-vlani-schvalili-zhruba-85-percent-ziadosti-o-lieky-na-vynimku/
http://www.transparency.sk/wp-content/uploads/2016/05/Drah%C3%A1-lie%C4%8Dba-z%C3%A1vis%C3%AD-aj-od-sily-hlasiviek-including-english-abstract.pdf
https://iness.sk/sites/default/files/documents/pdf/IPN/zdravie_za_peniaze2019.pdf
Foto: pixabay.com