Ako funguje revízia úhrad liekov a čo má priniesť pacientom?

Revízia úhrad liekov by sa podľa platnej legislatívy mala diať každé tri mesiace, a to už od roku 2011. Zdravotné poisťovne na jeseň minulého roka však poukázali na to, že sa tak dlhodobo nedeje. Nielenže sa nedodržiava zákon, ale štát, a teda my všetci, prichádzame o peniaze, za ktoré by mohla byť pacientom hradená napríklad inovatívna liečba. Čo však robiť, ak sa má revízia dotknúť práve vášho lieku?

Téma revízie úhrad liekov rezonuje v médiách ostatných 11 mesiacov a môže byť pre nás pacientov veľmi mätúca. Len ťažko je totiž rozumieť pojmom ako úhradová skupina liekov, či štandardná dávka liečiva, ako aj tomu, ako vlastne revízia funguje, a prečo by sa mala diať. Na jednej strane je tu argument, že revízia je potrebná, pretože sa znížia zbytočné výdavky z verejného zdravotného poistenia, ktoré by mohli byť využité tam, kde je ich treba. Na strane druhej je tu naša obava, že budeme musieť siahnuť hlbšie do vrecka, aby sme si mohli dovoliť našu liečbu.

Poďme sa najprv bližšie pozrieť na jednotlivé pojmy spájané s revíziou.

Čo je úhradová skupina?

Každý liek na predpis, a teda hradený úplne alebo čiastočne zo zdravotného poistenia, je zaradený do určitej úhradovej skupiny. V rámci nej sa nachádzajú lieky s rovnakou terapeutickou indikáciou. Podstatou takéhoto „skupinkovania“ je, že lieky v skupine sú určené na liečbu rovnakej diagnózy a majú podobný účinok, hoci nemusia obsahovať rovnakú účinnú látku, takže sú pri liečbe zameniteľné. Čo ich však výrazne odlišuje, je ich cena. Dôvod je jednoduchý – cenotvorba lieku.

Prečo majú dva lieky podobný, či dokonca rovnaký účinok, no rozdielnu cenu?

Pri podávaní žiadosti o uhrádzanie lieku zo zdravotného poistenia si farmaceutická spoločnosť stanoví cenu, za ktorú ho chce u nás predávať. Zo zákona to však môže byť maximálne priemer 3 najnižších cien, za ktoré sa tento liek predáva v iných krajinách Európskej únie. Či to však bude práve zákonom daný strop alebo menej, je v rukách výrobcu lieku. Štát potom určí, aká časť tejto ceny bude hradená zo zdravotného poistenia, a koľko si pacienti zaplatia sami.

Ako sa určuje môj doplatok v lekárni?

Zákon stanovuje, že v úhradovej skupine je vždy jeden tzv. referenčný liek s minimálnym možným doplatkom pacienta, často dokonca nulovým. Cena ostatných liekov sa vypočítava ako rozdiel ceny požadovanej výrobcom a ceny tohto referenčného, najlacnejšieho lieku. Úhradová skupina teda slúži na stanovenie ceny liekov, a zároveň naznačuje, ktoré lieky sú svojou účinnosťou vzájomne zameniteľné.

Ako sa ale porovnávajú lieky, ktoré majú inú účinnú látku, či obsahujú iné množstvo liečiva? Deje sa tak na základe štandardnej dávky liečiva.

Čo je štandardná dávka liečiva?

Štandardná dávka liečiva je základná jednotka, ktorá funguje podobne ako „jednotková cena“ na cenovkách v obchodoch. Určuje, akú dávku liečiva pacient spotrebuje za jeden deň, prípadne cyklus liečby. Toto množstvo pri väčšine liekov stanovuje Svetová zdravotnícka organizácia (WHO).

Čo je revízia liekov?

Revízia liekov je štvrťročné prehodnocovanie, či sú lieky spadajúce do danej úhradovej skupiny zaradené správne, a či  je cena za štandardnú terapeutickú dávku liečiva pri všetkých liekoch v skupine stanovená správne. Ak nie, je úlohou ministerstva zdravotníctva údaje upraviť. Touto úpravou sa môže meniť aj výška doplatku pacienta za ten ktorý liek.

Ministerstvo minulú jeseň pri revízii zistilo, že ak by boli ceny liekov stanovené správne, štát by mohol na liekoch ušetriť desiatky miliónov eur ročne. Tieto peniaze by zostali v zdravotníctve a mohli by byť použité na lepšie vybavenie nemocníc, či na hradenie inovatívnej liečby tým pacientom, ktorým štandardná liečba nezaberá, alebo na ich ochorenie iný liek neexistuje.

Od októbra sa pri revízii postupuje podľa novej vyhlášky

Od 1. októbra 2019 sa revízie úhrad liekov robia podľa nových pravidiel, čo podľa Útvaru hodnoty za peniaze Ministerstva financií SR prinesie úsporu v systéme zdravotníctva vo výške 10 až 5 miliónov eur. Čo bude nové?

• Zmenili sa pravidlá na tvorbu úhradových skupín, vďaka čomu sa v skupine nachádza viac liekov, ako tomu bolo predtým. Výška doplatkov pacienta za jednotlivé lieky bude podľa zaužívaného pravidla určovaná podľa ceny lieku s najnižšou cenou v novovzniknutej skupine.
• Vďaka tomu sa cena liekov presunutých medzi úhradovými skupinami vypočíta nanovo – ich referenčným liekom sa totiž stane liek s inou najnižšou cenou ako doteraz.

Čo, ak sa zmena ceny lieku dotkne aj mňa?

Pre mnohých pacientov budú zmeny v úhradách liekov znamenať, že si za svoj liek zaplatia menej. Nájdu sa však aj skupiny pacientov, ktorým sa doplatky za ich lieky zvýšia. Ak je to aj váš prípad, obráťte sa na svojho ošetrujúceho lekára alebo lekárnika. V prípade, že sa cena vášho lieku zvýši natoľko, že si liek nemôžete dovoliť, môžete sa s lekárom poradiť o nastavení liečby na iný, rovnako účinný, no lacnejší liek. 

Ak by však takáto zmena mala predstavovať veľký problém, lekár môže požiadať vašu zdravotnú poisťovňu o výnimku. Každá zdravotná poisťovňa má pri udeľovaní výnimiek svoje pravidlá, ktoré musí poistenec spĺňať. Dôvodom pre udelenie výnimky môže byť napríklad aj to, že váš liek je pre vás jediným vyhovujúcim liekom, teda že iné lieky u vás vedú k vzniku nežiaducich účinkov, neznášanlivosti liečby a podobne.

Vyhláška pamätá aj na pacientov s nákladnou liečbou

Aby ministerstvo zdravotníctva zmiernilo dopad vyhlášky na pacientov s mimoriadne nákladnou liečbou, ako sú napríklad onkologickí pacienti, v niektorých vybraných skupinách sa lieky nebudú porovnávať s najlacnejším, ale s druhým, resp. tretím najlacnejším liekom v skupine. Vďaka tomu budú v skupine 2 alebo 3 lieky s minimálnym doplatkom a doplatky za ostatné lieky nebudú také vysoké, aby si ich pacient nemohol dovoliť. Hoci Útvar hodnoty za peniaze, rovnako ako poisťovne, kritizuje túto netransparentnosť v systéme, ministerstvo zdravotníctva argumentuje dostupnejšou liečbou pre najzraniteľnejšie skupiny pacientov.

Zdroje:  
https://www.epi.sk/zz/2011-435 
https://www.finance.gov.sk/sk/financie/hodnota-za-peniaze/blogy-uhp/efektivnejsia-liekova-politika/ 
Foto: pixabay.com